�
Selamat Datang di RS HUSADA!
Pendaftaran
Pemeriksaan
Covid-19
Formulir Pendaftaran Pemeriksaan Covid-19
Mohon Konfirmasi kembali setibanya di RS HUSADA
Nama
*
No. KTP / Passport
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
*
E-Mail
*
Bukti pendaftaran dan Hasil akan dikirimkan melalui email.
No. Handphone
*
Tujuan Pemeriksaan
*
Pilih
Travelling / Perjalanan / Penerbangan
Follow Up Kasus Terkonfirmasi
Suspek Bergejala
Kontak Erat / Tracing
Pemeriksaan Rutin
Lain - Lain (Sebutkan...)
Tujuan Lainnya
Jenis Pemeriksaan Covid-19
*
Pilih
Antibodi SarsCoV2 Kuantitatif - Rp.285.000,00
Swab Antigen - Rp.100.000,00
Swab PCR 1 Hari - Rp.275.000,00
Swab PCR 6-8 Jam - Rp.595.000,00
Swab PCR 3-4 Jam - Rp.795.000,00
Tanggal Pemeriksaan
*
Gejala Yang Muncul
*
Kapan Gejala Muncul
Pernah melakukan perjalanan ke luar negeri dalam 7 hari terakhir ?
*
YA
TIDAK
Proses Pendaftaran
Peringatan
�