Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Pemeriksaan Covid-19

Mohon Konfirmasi kembali setibanya di RS HUSADA

Nama *

No. KTP / Passport *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

E-Mail *

Bukti pendaftaran akan dikirimkan melalui email.

No. Handphone *

Tujuan Lainnya

Tanggal Pemeriksaan *

Gejala Yang Muncul *

Kapan Gejala Muncul